LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE (DMLA)

La dégénérescence maculaire est une affection touchant principalement le sujet âgé, entraînant une perte progressive et définitive de la vision centrale, caractérisée par un vieillissement trop rapide de la macula (zone centrale de la rétine) qui transmet au cerveau 90% de l’information visuelle.

Il s’agit d’une altération maculaire, acquise, non héréditaire, non inflammatoire atteignant les personnes de plus de 50 ans, qui se traduit par une baisse progressive de la vision centrale aboutissant à une perte de la vision centrale.

Ces patients ne deviennent pas aveugles mais perdent tout le champ de vision utile pour la lecture, la conduite, la vision fine.

Ainsi, ils gardent généralement une autonomie avec possibilité de se déplacer, de se promener, mais ne peuvent plus lire, regarder la télévision ou conduire.

Pour votre cas personnel, il faut impérativement consulter votre ophtalmologiste qui vous donnera toutes les précisions que vous recherchez.

Fréquence et étiologies

On estime que 12% de la population entre 65 ans et 75 ans présente une DMLA et ce nombre augmente chaque jour.

En france, il s’agit là de la première cause de malvoyance et on pense que 2 millions de personnes sont concernées, ce nombre devant être multiplié par 2 d’ici 25 ans, dont 400 000 souffrent de la forme la plus grave, la DMLA exsudative.

Des facteurs génétiques prédisposant semblent exister, associés à des facteur environnementaux (soleil, tabac).

Clinique

Le patient se plaint de trois symptômes principaux:

La baisse de la vision existe sur un oeil ou les deux

Il décrit parfois un scotome central (tâche noire lui masquant les mots)

Les métamorphopsies sont très fréquentes et correspondent à une déformation des images

On distingue deux formes de DMLA :

la forme « sèche » ou atrophique, la plus fréquente, avec une mort lente et progressive des photorécepteurs. L’atteinte est souvent bilatérale. Il n’existe pas actuellement de traitement réellement efficace bien que beaucoup de recherche soit en cours. Un traitement par compléments vitaminiques vise à ralentir l’évolution. Une rééducation basse vision et un équipement en systèmes visuels grossissants peuvent être utiles dans les formes avancées.

La forme « humide » ou exsudative avec une prolifération de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine. Ces néovaisseaux fragiles peuvent entraîner un oedème rétinien ou des hémorragies. L’évolution est souvent rapide avec perte de la vision centrale en quelques semaines ou mois sans traitement. C’est la raison pour laquelle une consultation et une prise en charge urgentes sont nécessaires.

Quels sont les examens à réaliser ?

Un examen du fond d’oeil, une OCT, ainsi qu’une angiographie à la fluorescéine et/ou au vert d’indocyanine (photographies du fond d’oeil avec injection intraveineuse d’un colorant fluorescent) seront effectués par votre ophtalmologiste. Ces examens précisent la forme de la DMLA, son étendue et orientent la décision de traitement.

Faut-il consulter en urgence ? OUI  en cas de symptômes récents !

Parce que l’évolution spontanée est mauvaise, avec une extension des néovaisseaux en quelques jours, semaines ou mois, aboutissant à une perte irréversible de la vision

L’angiographie à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine

Cet examen consiste à prendre des photographies de votre fond d’oeil après avoir injecté un COLORANT FLUORESCENT dans une veine, pour connaître l’état des vaisseaux du fond de l’oeil et de la rétine pour établir un diagnostic de certaines maladies de l’oeil et guider un traitement.

l’OCT

Analyse les différentes couches de la rétine (sans injection de colorant) et permet de connaître l’activité des néovaisseaux

Ces examens sont souvent réalisés par des Orthoptistes-Assistantes sous la responsabilité du médecin.

Le traitement de la dégénérescence maculaire exsudative :

Il consiste à stopper la prolifération et l’activité des néovaisseaux. Il repose sur la réalisation d’injections intraoculaires (intra-vitréennes) d’anti-angiogéniques (les anti-VEGF). Deux produits ont actuellement l’autorisation de mise sur le marché : le LUCENTIS® et l’EYLEA® et sont remboursés à 100% par la Sécurité Sociale. La durée d’action du médicament étant limitée dans le temps, les injections seront souvent répétées car les récidives sont fréquentes.

Il s’agit d’une maladie chronique avec un traitement chronique et sous surveillance prolongée.

D’autres traitements peuvent être associés à ces injections intraoculaires : les corticoïdes, le laser ou la photothérapie dynamique en fonction du type de néovaisseaux et de la réponse au traitement.

La maladie n’est pas curable à ce jour mais les traitements permettent de stopper l’évolution.

La chirurgie peut parfois être indiquée pour évacuer un hématome sous rétinien.

Préventions et DMLA

Il faut avoir une bonne hygiène de vie.
Les recommandations sont simples :

  • ne pas fumer

  • avoir une alimentation variée et équilibrée

  • pratiquer une activité physique régulière, adaptée à ses possibilités

  • Contrôler son poids et sa cholestérolémie

Les plus utiles contre la DMLA sont :

  • la vitamine C

  • la vitamine E

  • le zinc

  • la lutéine et la zéaxanthine

  • les acides gras essentiels de la famille des oméga 3

Ils participent au fonctionnement des photorécepteurs et à la lutte contre l’inflammation, dont on sait qu’elle joue un rôle dans l’apparition de la DMLA.

Les compléments alimentaires sont réservés aux personnes à haut risque de DMLA et ils apparaissent comme le meilleur moyen actuel de ralentir les DMLA atrophiques (sans néovaisseaux).

LA RETINOPATHIE DIABETIQUE

Les complications ophtalmologiques du diabète sont une cause majeure de malvoyance et de cécité. En France, 40% des diabétiques, soit 1 million de patients, sont porteurs d’une rétinopathie diabétique.

Elle survient le plus souvent après plusieurs années d’évolution du diabète.

La maladie diabétique entraîne l’apparition de lésions de la rétine que l’on regroupe sous le terme de « Rétinopathie diabétique ». Sa gravité n’est pas toujours proportionnelle à celle du diabète.

Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est liée à l’occlusion des capillaires rétiniens qui provoque une ischémie rétinienne entraînant l’apparition de néovaisseaux.

Evolution

On distingue plusieurs stades de rétinopathies diabétiques :

  • rétinopathie diabétique non proliférante minime, modérée ou sévère : les anomalies du fond d’oeil vont en augmentant.

  • Rétinopathie diabétique proliférante : présence de néovaisseaux sur la rétine. La baisse de vision le plus souvent liée à un oedème maculaire dont la fréquence et la sévérité augmente avec le stade de la rétinopathie.

Surveillance

Dès la découverte du diabète, un examen du fond d’oeil après dilatation doit être réalisé une fois par an. Les photographies du fond d’oeil et l’angiographie à la fluorescéine permettent de préciser les lésions. L’OCT (tomographie en cohérence optique) permet d’analyser et d’effectuer un suivi de l’oedème maculaire.

Traitements

Un équilibre strict du diabète et de la tension artérielle sont indispensables pour éviter l’aggravation des lésions. Les objectifs sont une hémoglobine glyquée (HbA1C) inférieure à 7% et une tension artérielle inférieure ou égale à 130/80mmHg.

Le traitement oculaire respose sur 3 types de traitement :

  • le traitement laser par photocoagulation pan-rétinienne est un traitement préventif de la rétinopathie diabétique qui a pour but de détruire les zones ischémiques de la rétine.

  • Un traitement chirurgical (vitrectomie) est parfois indiqué.

  • Les injections intraoculaires itératives d’anti-VEGF et/ou de corticoïdes pour le traitement de l’oedème maculaire.

La rétinopathie diabétique proliférante

Le but est de détruire les zones ischémiques de la rétine qui entraînent un appel de néovaisseaux grâce à un laser argon monochromatique vert ou bien un laser krypton en cas d’opacités (hémorragie du vitré).

Cela permet d’éviter la cécité. Le patient gardera un rétrécissement du champ visuel comme cicatrice.

La maculopathie diabétique

La maculopathie diabétique est causée par la rupture de la barrière hémato-rétinienne et l’hyperperméabilité capillaire. L’oedème maculaire va alors être responsable de la baisse de la vision.

La forme exsudative est particulièrement difficile à traiter.

L’ophtalmologiste peut parfois réaliser une photocoagulation laser périmaculaire (en grille ou grid), mais l’indication est difficile à poser et la réalisation du laser est délicate.

Désormais, les IVT d’anti-VEGF (LUCENTIS®, EYLEA® et la déxaméthasone (OZURDEX®) prendront une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique.

Il n’y a pas de traitement de la maculopathie ischémique.

LES OCCLUSIONS VEINEUSES

Qu‘est-ce qu’une occlusion veineuse rétinienne ?

C’est la conséquence d’un ralentissement soudain de la circulation sanguine dans les veines de la rétine, qui peut avoir un retentissement sur l’ensemble de la circulation sanguine de la rétine, et en amont, sur la circulation du sang dans les capillaires et dans les artériolles rétiniennes. La perturbation de l’oxygénation de la rétine est à l’origine de troubles visuels plus ou moins sévères. L’occlusion de la veine centrale de la rétine a des conséquences plus graves qu’une occlusion d’une branche veineuse qui ne concerne qu’une partie plus petite de la rétine.

L’occlusion de la veine centrale de la rétine : son mécanisme est mal élucidé. L’évolution des occlusions de la veine centrale de la rétine est très variable, avec possibilité de récupération complète ou quasi complète dans environ 20% des cas ou, à l’opposé, risque de perte majeure de la vision (vision résiduelle inférieure à 1/10) dans 50% des cas.

L’occlusion de branche de rétine est liée à un écrasement de la veine par une artère rigide, souvent à l’occasion d’une déshydratation et d’une poussée d’HTA. Elle est de meilleur pronostic que l’occlusion de veine centrale.

Diagnostic des occlusions veineuses rétiniennes

Si l’occlusion veineuse rétinienne est suspectée dès l’examen du fond d’oeil, il faut confirmer le diagnostic par une angiographie à la fluorescéine qui permet de dépister l’ischémie rétinienne. La tomographie en cohérence optique (OCT) apporte des informations utiles pour évaluer l’oedème maculaire qui est une conséquence très fréquente des occlusions veineuses.

La durée d’évolution des occlusions de la veine centrale de la rétine peut aller de quelques semaines pour les cas les plus favorables, à plus d’un an dans les cas d’aggravation lente et progressive.

Quel est le traitement initial des occlusions de la veine centrale de la rétine ?

En fonction du bilan on peut utiliser différents médicaments :

  • des injections intraoculaires : OZURDEX® (IVT de déxaméthasone), LUCENTIS® (IVT anti-VEGF) sont les traitements de première intention en cas d’oedème maculaire, le plus souvent itératives.

  • Des anti-aggrégants plaquettaires, principalement pour protéger l’oeil adelphe

  • le traitement par photocoagulation laser des zones rétiniennes ischémiques est primordial. La destruction de ces secteurs évitera l’appel de néovaisseaux.

Le laser n’améliorera pas la vision mais il a pour but d’éviter les complications graves et cécitantes.

LA CHORIORETINITE SEREUSE CENTRALE (CRSC)

La choriorétinite séreuse centrale ou CRSC est une pathologie rétinienne qui va entraîner une baisse plus ou moins importante de la vision d’un oeil.

La prise de corticoïdes ou l’existence d’un stress sont souvent concomitant à une poussée.

On ignore en effet son origine précise, une issue spontanée favorable est souvent la règle générale. Cette maladie est due à la présence de liquide sous la neuro-rétine, ce qui va la soulever et donner des troubes de la vision.

Signes fonctionnels

Il s’agit habituellement d’un homme jeune (entre 25 et 45 ans), anxieux, qui consulte pour une baisse de vision unilatérale avec déformation des images (métamorphopsies).

Clinique

Le fond d’oeil montre un soulèvement maculaire.

Le bilan comprend une angiographie et une OCT pour le diagnostic et le suivi.

Evolution et traitement

L’évolution se fera en principe (90% des cas) vers une guérison spontanée, sans traitement.

Une récidive est possible, quelques mois ou quelques années plus tard (30% des cas), touchant le même ?il ou l’oeil controlatéral.

Il n’y a pas de traitement préventif excepté l’éviction des corticoïdes.

Dans certains cas on est amené à réaliser une photocoagulation laser pour fermer une fuite ou une photothérapie dynamique (PDT) avec des paramètres particuliers.

LA MACULOPATHIE MYOPIQUE

La myopie se définit par un globe oculaire plus long que la normale, nécessitant une correction optique (mesurée en dioptrie) pour la vision de loin afin de focaliser l’image sur la rétine.

La myopie forte

La myopie forte ou myopie pathologique, à partir de moins 8 dioptries, s’accompagne de lésions de la rétine parfois regroupées sous le terme de choroïdose myopique.

Les maculopathies myopiques

Les maculopathies myopiques incluent principalement les rétinoschisis maculaires, les trous maculaires et les néovaisseaux choroïdiens maculaires, première cause de malvoyance dans cette pathologie. Elles se traduisent cliniquement par une baisse de la vision associée à une vision déformée (métamorphopsies).

Approche thérapeutique

Selon le cas, on peut proposer un traitement par des injections intraoculaires ou par de la chirurgie vitréo-rétinienne.

LES UVEITES OU VASCULITES

La maladie

Une uvéite est une inflammation de l’uvée (iris, corps ciliaires, choroïde). Il s’agit d’une maladie rare.

Il existe trois principaux types d’uvéites définis selon le lieu concerné par l’inflammation. On parle d’uvéite antérieure si l’atteinte est essentiellement au niveau de la chambre antérieure, d’uvéite intermédiaire lorsque le vitré est essentiellement atteint et d’uvéite postérieure lors d’une atteinte de la rétine.

L’inflammation des vaisseaux rétiniens et de la choroïde est appelée vasculite.

Le diagnostic

Elle peut être d’origine infectieuse ou auto-immune. Elle se manifeste isolément ou peut s’intégrer dans une maladie générale qu’il faut rechercher. Souvent le bilan étiologique (recherche de la cause) est négatif, on parle d’uvéite idiopathique.

Le traitement et la prise en charge

Le traitement des uvéites doit être adapté à la cause. Il a pour but de préserver la fonction visuelle et limiter le développement de complications (glaucome, cataracte, déformation de la pupille). Si la cause est inconnue, un traitement par des anti-inflammatoires puissants permet le contrôle de la maladie (corticoïdes et/ou immunosuppresseurs).

La prise en charge des patients souffrant d’uvéite est multidisciplinaire tant sur la recherche de la cause que de la surveillance du traitement et des effets secondaires et nécessite parfois une prise en charge en milieu hospitalier spécialisé.